anamnesis

ANAMNESIS

IDENTIFICACION

Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad: Dirección:
Establecimiento:
Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad:
Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupación: Edad:
Escolaridad:
Trabajo: N° de hijos:
Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad:
Año: Edad: Curso:
Repitencias :
Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas:
Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes Perinatales (parto)
Parto: Peso:
Talla: Apgar:
Problemas durante el parto (cuáles):

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___ Hepatitis_____ Operaciones –
hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido:
Pérdida de conciencia______
Problemas de visión _____ ¿Cuál?___________________ Usa anteojos: ____________ Problemas de Audición _____ ¿cuál?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR

¿A qué edad? Controló la cabeza Se sentó
Se paró Caminó: Controló esfínter:

DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿a qué edad? Dijo primeras palabras: Dijo Frases:
Dijo Oraciones: Habló espontáneamente Comprendió instrucciones:
Ha necesitado evaluación:
Psicológica_____ cuándo?________________
Neurológica ____ cuándo ___________________
Psiquiátrica ____ cuándo ___________________
sicopedagógica _____ cuándo ________________ HABITOS ¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? __________________________________ ¿Posee hábitos de estudio?__________________________________________________________________ ¿En qué se entretiene?___________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? __________________________ RELACIONES FAMILIARES: Como es la relación con su: Madre: ________________________________________________________________________________ Padre: _________________________________________________________________________________ Hermanos: _____________________________________________________________________________ Otros Familiares: _______________________________________________________________________